2021年2月1日起，国家医保局发布的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（下称《零售药店管理办法》）和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（下称《医疗机构管理办法》）（下称“两定办法”）正式实施。这也是自1999年国家建立医保定点协议管理制度以来，第一次全面系统重新构建医保定点协议管理体系。
“两定办法”明确了医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的条件，以及医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系等。其中，对业内关注的互联网医院如何纳入定点管理做了明确。
文件提出，定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。但值得注意的是，国家医保局在1月12日的相关解读中明确，处方流转与网售处方药并不能等同。目前办法中规范的是符合规定的处方可以流转到实体药店取药或由实体药店配送，网售处方药的有关政策则需要有关主管部门研究明确。
在浙江省医疗保障局发展处处长倪沪平看来，新的“两定办法”与过去相比，政策更加系统、权责更加精准、时限更加合理、服务更加到位。从推动我国医保管理趋势看，未来法治化、预算化、信息化、治理化将越来越明显。
新“两定办法”出台
国家医保局指出，“两定办法”制定的出发点是满足人民群众的健康需求，目的是加强和规范医疗机构、零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。
据21世纪经济报道记者梳理发现，我国医疗机构、零售药店医保定点的发展实际上是一个延续的过程。
早在1998年，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）确定了基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，由行政部门制定定点资格审定办法，经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同。同时提出了引进竞争机制，职工选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药等一系列制度设计。
1999年，为贯彻《决定》要求，原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了相关文件，确定了定点医药机构管理的基本框架。2015年，为落实“放管服”要求，人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，全面取消“两定”资格审查，完善协议管理。
此次，“两定办法”是1999年国家建立医保定点协议管理制度以来，第一次全面系统重新构建医保定点协议管理体系。明确了医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的有关条件。如医疗机构和零售药店申请纳入医保定点需要满足几个基本条件，包括机构运行时间不得少于3个月，具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，国家医保局表示，这是医疗机构、零售药店能够正常为参保人提供服务的基本条件。
在倪沪平看来，医保两定新规的出台，为医保法治化解决了若干个过去棘手的问题，如结束了过去医保到底要不要定点的争论，并在国家医保条例出台之前，通过行政管理办法的形式，厘清了医药机构纳入医保服务范围的边界、权责、路径，进一步强化和诠释了新医保局战略性购买的重要职能等。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来指出，两定机构作为整个医疗保障制度运行机制中的关键点和重要联结点，其医疗服务行为直接决定医疗费用支付。在现有医保制度框架下，医疗费用很大程度上取决于医疗服务机构。因此，我国现有医保基金使用监管的重点对象是医疗服务机构，目的是防范医疗服务领域的道德风险、欺诈骗保风险，降低违法违规和不合理医疗费用支出。
实际上，国家医保局近年来对医保骗保等行为打击力度持续增大。大健康产业投资人柏熠向21世纪经济报道记者分析称，以往存在参保人在药店用医保卡购买保健品、日用品等现象，为严控医保基金合理使用，目前欺诈骗保行为将被多方面联合监管、严厉打击,严重者将纳入失信联合惩戒对象名单。
“对药店来说，目前甚至实行‘连坐’，发现一家药店有骗保行为，其连锁药店定点医保资质将全部取消。”柏熠举例说。
朱铭来指出，从风险防范角度看，医保基金风险客观存在，现行医保基金监管要变被动监管为主动监管，既要着眼已经发生的风险，如医保欺诈骗保风险的监督，也要加强防范未来可能面临的风险，如人口老龄化造成基金收不抵支失衡运行风险。
为此，朱铭来建议要借助医保基金风险识别和预警模型，同时运用大数据技术，建立医保基金智能监管系统，实现全方位监控，保障医保基金健康运行。
网售处方药仍待明确
在“两定办法”中，互联网医院如何纳入定点管理也成为关注重点，国家医保局解读时指出，目前，互联网医院主要有实体医疗机构自行搭建信息平台，实体医疗机构与第三方机构合作搭建信息平台等多种形式。互联网医院均要依托实体医疗机构申请执业许可。
因此，“两定办法”规定，互联网医院可以与其依托的实体定点医疗机构签订协议并报统筹地区医保经办机构备案后，其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算。
此外，关于“定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品”是否意味着医保允许和支持网售处方药?国家医保局指出，新冠疫情期间，为方便非新冠肺炎慢性病患者复诊取药，各地医保局积极支持“互联网+”医疗服务，一些地方医保部门也探索由互联网医院开具处方，处方流转到慢特病定点零售药店，患者在零售药店取药的模式。
2020年10月医保局印发的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》提出，处方流转到同一个统筹地区的定点零售药店，参保人在定点零售药店购药，并探索在有条件的统筹地区依托全国统一的医保信息平台，实现处方的跨统筹地区流转。各地可直接部署使用医保信息平台业务中台、处方流转中心等相关功能模块，实现互联网医院处方流转到统筹地区内定点零售药店，为跨统筹区取药提供了方便，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。
然而，处方流转与网售处方药并不能等同。
中国医药商业协会副会长付钢向21世纪经济报道记者解释称，处方流转是将实体医院真实的处方流转到平台上，患者可以查询历史处方并选择在院内或院外药店取药，亦可要求药店送药上门，即“网订店取或网订店送”。
“处方流转平台本质上依托的主要是实体医院和实体药店，有真实的当面诊疗过程也易于监管。而现在的网售处方药多由互联网平台在线上完成，诊疗的真实场景和处方真实性很难监管，若涉及到医保支付就更容易出现骗保行为。所以网售处方药是一个大概念，其中通过处方流转平台实现的网订店取和网订店送是比较规范的部分，其他的部分还需要再进一步完善监管体系。”付钢进一步分析称。
“从放管服取消定点审批，到现在又开始定点审批， 其中一个较大可能的原因便是国家医保局提到的‘新的医疗模式’，互联网医疗可以依托举办的实体来申报医保定点，这是一个巨大的进步，对互联网医疗的发展有积极的作用。”博思雅CEO王颖向21世纪经济报道记者指出。
上述“两定办法”利好互联网医疗，但新兴的其他医疗模式也包括第三方检验所等，但这些机构不能申请定点，王颖建议做试点解决。
但王颖还提到，从目前“两定办法”文件看，这次定点政策对民营医院“不太友好”，例如民营医院开展的都是基本医疗的服务项目，但是为了养活自己，价格都比医保规定的高一些，按照相关标准该医院不能通过定点审批。“这其实是不公平的，相关部门可以考虑通过定点，但只给报销医保规定的那部分。”
（作者：朱萍,赵晨阳 编辑：张星）